编者按

在全球已确诊的女性癌症病例中，大约1/4是乳腺癌。目前，乳腺癌已经成为最常见的严重威胁女性健康的恶性肿瘤，被称为“粉红杀手”。每年10月是世界乳腺癌防治月，面对当前庞大的乳腺癌患者群体以及高发病率、高死亡率的现状，乳腺癌防治之路任重道远。为此，记者特别邀请了四位乳腺癌专家介绍乳腺癌内科外科相结合的综合治疗手段，以期让每一位乳腺癌患者都能健康美丽地生活。

中国医学科学院肿瘤医院内科治疗中心主任马飞：

乳腺癌防治关口需前移

目前，乳腺癌在全球范围内都是重大的公共卫生问题。2020年乳腺癌发病率已超过肺癌，成为全球发病率第一的恶性肿瘤，其死亡率也在恶性肿瘤中名列前茅。在我国，乳腺癌发病率每年增速达到3%～4%，高于欧美发达国家和全球平均水平。预计在未来几十年里，乳腺癌仍是我国重要的疾病负担。

长期以来，我国致力于提升肿瘤诊疗水平。在乳腺癌领域，我们开展了多学科联合诊疗模式，内科、外科、放疗科、影像科、病理科、检验科、药剂科等多个专业领域共同参与，保障各地乳腺癌患者都能得到规范化、同质化的诊疗。这与我国当前实施的《“健康中国2030”规划纲要》和推动优质医疗资源扩容下沉的战略方向高度契合，对提升我国乳腺癌诊疗的整体水平具有重要意义。

目前乳腺癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗等。不同治疗手段适用于不同的人群，具有不同的治疗原理、时效性和顺序，需综合考虑。

一般而言，手术治疗适用于早期患者，通过彻底切除肿瘤，达到治愈目的；放疗主要分为术后辅助放疗和晚期姑息放疗；化疗主要通过药物和细胞毒作用杀伤肿瘤，可作为早期患者的术后辅助治疗、局部晚期患者的新辅助化疗和晚期患者的解救化疗；内分泌治疗包括术后辅助内分泌治疗、晚期解救内分泌治疗和先辅助内分泌治疗，适用于激素受体阳性的患者；靶向治疗对正常组织的损伤较小，是目前精准诊疗中的重要手段，其高效低毒的优势备受瞩目；免疫治疗通过调动患者自身的抗肿瘤能力和免疫能力杀伤肿瘤，在三阴性亚型的新辅助免疫治疗中具有重要意义。

为了取得最佳疗效，我们会对每位患者进行个体化的综合治疗，即根据患者的疾病特点、生理结构、卫生经济学条件等因素，选择最适合患者的治疗手段和治疗顺序。例如，激素受体阳性的患者需进行内分泌治疗，而激素HER2阳性的患者则需要进行靶向治疗。

晚期或转型的乳腺癌应以全身治疗为主。随着药物疗效的提升，未来的姑息性手术和姑息性放疗可能不仅会提高患者的生活质量，还能延长一部分患者的生命。

目前，在全国范围内开展的单病种多学科规范化诊疗模式显著延长了乳腺癌的5年生存率。未来发展以患者为中心的诊疗模式，还需要从两个方面入手。首先，更加关注患者的健康需求，例如乳腺癌患者的心血管、呼吸、生殖、内分泌和骨骼等问题。其次，临床诊疗过程中纳入患者报告结局评估。通过这种方式，以更好地了解患者的身心状况，为他们提供更合适的治疗和护理。此外最重要的是，将癌症防控的关口进一步前移，提升癌症高危人群早筛、早诊和早治的意识。

首都医科大学附属北京朝阳医院乳腺外科主任蒋宏传：　

手术是乳腺癌综合诊治的“利器”

乳腺癌是女性乳腺组织中发生的一种癌症，通常起源于乳腺的乳头或小叶，每年影响数百万女性。

乳腺癌手术治疗的探索已有百余年。1882年，Halsted提出了乳腺癌根治术概念，即切除包括乳腺、胸大肌、部分皮肤、腋窝淋巴结的术式，其后Willy Meyer等人提出可进一步切除胸小肌。根治性手术的出现使乳腺癌患者的生存率得到了显著提高，但一定程度上也影响了女性的美观。

1948年，David Patey和W.H.Dyson两位外科医生提出了改良乳腺癌根治术，提倡在乳腺癌根治术基础上保留胸大肌和胸壁，便于患者进行乳房重建。这种改良术式不仅保证了治疗效果，还更好地维护了女性的美观和乳房功能。

保留乳房的根治性手术仅切除肿瘤病灶及其周围部分组织，而非切除整个乳房。接受保乳手术的患者需要具备一定条件，也需要手术室、病理科、麻醉科等多个科室的配合支持。

手术后，患者通常需要放疗。对于腋窝淋巴结的清扫，一些患者可以采用前哨淋巴结活检技术，对第一站淋巴结进行活检。如果未发现转移，则无需进行腋窝淋巴结清扫，这既保留了腋窝的美观，又满足了上肢的功能需求。

对于无法保留乳房的乳腺癌患者，可进行乳房重建，包括自体组织重建和移植物重建等，手术时机可根据患者个体情况，与乳腺癌手术同时实施或分期实施。为了进一步控制损伤、缩小切口，腔镜和手术机器人逐渐被应用于乳腺癌手术和乳房重建手术，尤其是基于植入物的乳房重建手术。经过数十年的医疗技术和材料的迭代，目前已经形成多种安全、美观的乳腺癌术后乳房重建方案。

一直以来，我国积极提倡宫颈癌和乳腺癌两癌筛查，早期发现、早期治疗，患者在治疗疾病的同时，才更有可能保留乳房功能，保持乳房美观。而且，乳腺癌手术已经实现标准化，不仅具有较高的安全性和可靠性，还可满足患者保乳或乳房重建的需求。一系列临床研究和试验表明，乳腺癌患者不仅可获得更好的治疗效果，而且能长期生存，这为家庭和社会带来更多幸福和安定。

经过百余年的发展演进，乳腺癌的外科手术技术取得了长足进步，是乳腺癌综合治疗中非常重要的组成部分。但我国仍存在保乳率低、重建率低的现象，因此应积极向公众普及，乳腺癌患者也可以健康和美丽兼得。让患者不仅活得久，而且活得好，是每位外科医生努力的方向。

北京大学第一医院肿瘤化疗科主任吴世凯：

化疗是乳腺癌综合治疗的基石

化疗作为乳腺癌综合治疗的重要手段有着举足轻重的地位。20世纪70年代肿瘤界研究发现CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）术后辅助化疗可以使患者的10年死亡率降低4.3%，奠定了乳腺癌术后辅助化疗的地位。

到了20世纪80年代，阿霉素等蒽环类药物的出现使人们开始将其应用于乳腺癌治疗，结果发现含有蒽环类药物的辅助化疗方案较CMF方案，能让术后乳腺癌患者的10年死亡率再下降4.5%。

20世纪90年代，紫杉醇类化疗药物的出现把乳腺癌化疗疗效推到了新高度。含有紫杉醇类药物的辅助化疗方案在此前基础上可使术后乳腺癌患者10年内的死亡率再下降5%。

这三类化疗药物的出现使乳腺癌术后死亡率降低了10%左右，显著延长了患者生存期，这也确立了辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的重要地位，并成为其他肿瘤术后辅助化疗的标杆。

对于晚期复发转移的乳腺癌患者，化疗同样起到非常重要的作用。传统CMF方案、CAF方案（环磷酰胺+阿霉素+5-氟尿嘧啶）、CAP方案（环磷酰胺+阿霉素+顺铂），以及新世纪前后出现的紫杉醇、多西紫杉醇、异长春花碱、吉西他滨、卡培他滨、依托泊苷等都是晚期乳腺癌化疗的重要选择。

由于晚期患者基本不可治愈，主要以生存期延长和生活质量提高为治疗目的。因此，一般情况下不推荐联合化疗方案，但存在肿瘤危象、肿瘤急症、气管压迫或肺部淋巴管炎等的患者可以考虑使用联合方案控制肿瘤并延长生存期。联合化疗方案的有效率通常能达到40%~80%，而单药有效率也能达到20%~40%。

但化疗也存在局限性，会给患者带来恶心、呕吐、骨髓抑制、白细胞血小板下降等副反应，可通过单药治疗、改变药物剂量、改变药物应用方式等方法减轻副反应，在疗效提高和副反应控制方面取得最佳平衡。

抗体偶联类药物（ADC）的出现具有划时代意义。这类药物的作用机制独特，ADC由抗体、连接子、小分子细胞毒药物组成，ADC抗体结合肿瘤细胞表面特异性抗原，连接子携带的细胞毒药物被内吞，进入细胞后释放有活性的细胞毒药物，杀死肿瘤细胞，剩余的细胞毒药物还可通过旁观者效应继续杀伤附近的肿瘤细胞，该类药物已成为国内外抗肿瘤治疗的重要选择。这种药物使HER2表达的乳腺癌患者获得大概1~2年的无进展生存期（PFS），这是非常难得的。

ADC现在也得到了广泛的发展，其中针对NECTIN-4的恩诺单抗治疗尿路上皮癌、针对TROP-2的戈沙妥珠单抗治疗乳腺癌都取得了突出效果。未来肿瘤化疗药物的发展方向是，ADC能更精准地靶向承载或运输细胞毒性化疗药物。

以德喜曲妥珠单抗为例，德喜曲妥珠单抗对于HER2阳性的乳腺癌具有较高的治疗效率，可达到80%，并能显著提高肿瘤病人的生存质量评分，PFS达到两年左右，优于一般的其他治疗效果，在治疗其他肿瘤肿瘤方面也具有突出优势。

化疗作为乳腺癌治疗的重要手段走过了一个世纪的历程。在乳腺癌的综合治疗中，已经取得明确的基石地位。随着ADC的不断涌现，该类药物推广到早期乳腺癌术后或新辅助阶段的前景特别值得期待。此外，ADC还有望与放疗、内分泌治疗和免疫治疗、靶向治疗等手段协同使用。

中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科副主任医师亓姝楠：

乳腺癌放疗须平衡好疗效和毒副反应

乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，放射性治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，可提高局部控制率和总体生存率。

放疗利用高能射线采用外照射方式针对肿瘤及其周围组织和引流区域淋巴结进行针对性治疗。这些射线能量作用于肿瘤细胞和危险细胞，可引发DNA单链和双链断裂等生物学效应，从而导致细胞代谢性死亡，提高肿瘤的局部控制率。

乳腺癌放疗的标准治疗方法主要为以下三种。第一，姑息放疗。放疗能够有效缓解患者局部症状，提高晚期患者生存质量。第二，保乳手术及术后辅助放疗。乳腺癌患者在保乳手术后均要进行全乳照射，这是保乳手术能够成功的关键。术后辅助放疗则主要针对保乳手术后的乳腺瘤床和高危淋巴引流区。第三，改良根治术后高危患者的术后放疗主要针对胸壁和高危淋巴引流区。

除姑息放疗外，其他两种放疗方式的常规治疗时间为5周，每天一次放疗。

在制定放疗方案时，除了确定放疗靶区，还需考虑给予患者的总剂量和照射次数。而准确选择适应证人群，同时有效控制肿瘤并降低毒副反应是乳腺癌放疗面临的主要挑战，目前可以通过回顾治疗数据评估患者获益和毒副反应并在其中找到最佳平衡，提高肿瘤患者的生存率。

随着科技的进步，放疗技术的应用也取得了很大进展。

通过对组学信息的分析可以更好地判断患者的复发风险和毒副反应，从而精准地挑选出放疗获益人群或特殊毒副反应人群，进一步提高放疗的精准性和效果。

另外，基于不同风险，目前已经发展出豁免放疗、部分乳腺照射和舍弃一些区域淋巴结照射等方法，为不同风险的患者提供最恰当的风险靶区照射。

近10年间，剂量分割模式研究取得重大进展。剂量分割模式指制定特定的剂量分配方案，包括每日给予的剂量和治疗周期。医生可以根据患者的具体情况和需要制订个性化的治疗计划，以达到更好的治疗效果。

大数据和AI应用于临床，发展出一批现代放疗技术，如图像引导、患者信息收集、正常组织受量测量等，医生通过这些技术可以更好地优化放疗方案。

放射质子治疗在某些特定群体中具有优势，如复发的乳腺癌患者或需要保护正常组织器官的患者。相比传统光子线和电子线治疗，它能达到更高效、更安全的放疗目的。

肿瘤治疗中的呼吸控制技术，如呼吸引导、监控技术等能精准确定肿瘤位置，并在正常组织远离肿瘤的情况下进行照射，以最大程度地保护正常组织。综合技术的进步使得对寡转移和挑战部位的治疗更加精准、更加高效。

乳腺癌的综合治疗反映了肿瘤学的治疗进展。乳腺癌的放疗也体现了肿瘤放疗领域对很多疾病的控制以及毒副反应最小化的不懈追求。只有平衡了治疗获益和毒副反应，才能使患者疗效获益最大化。（本文图片均由受访者提供）